腫瘍外科各論：肺葉切除の基本
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p.1 p.1
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺腫瘍の外科
小動物腫瘍外科アドバイザー
日本小動物医療センター、日本動物高度医療センター、北摂ベッツセンター
イオンペットアカデミー、北海道小動物軟部外科アシスト
廉澤 剛
Veterinary Clinical Oncologyp.1 -
p.2 p.2
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺腫瘍の外科的適応条件
腫瘍の種類
原発性肺腫瘍 -感染症と多くの転移は除外
組織球性肉腫：放射線療法や化学療法
機能の温存
機能できる肺が半分以上残せるか？
周囲正常組織との関係
大血管と癒着していないか?
腫瘍が限局
遠隔転移とリンパ節転移がないか？
Veterinary Clinical Oncologyp.2 -
p.3 p.3
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺腫瘍
原発性
腺癌、腺扁平上皮癌、扁平上皮癌
組織球性肉腫
ほとんどが孤立性
転移性
様々な腫瘍
ほとんどが多発性
Veterinary Clinical Oncologyp.3 -
p.4 p.4
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺腫瘍の診断
臨床徴候
呼吸困難、咳、運動不耐性、嚥下困難
健康診断で発見
画像診断
X線検査、超音波検査、断層撮影検査
病理診断
生検（Fine Needle Biopsy、コア針生検）
Veterinary Clinical Oncologyp.4 -
p.5 p.5
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺原発腫瘍/肺炎？
Veterinary Clinical Oncologyp.5 -
p.6 p.6
Small Animal Soft Tissue Surgery
炎症性細胞のみ
CT像 細胞診検査
Veterinary Clinical Oncologyp.6 -
p.7 p.7
Small Animal Soft Tissue Surgery
抗菌薬投与1か月後
Veterinary Clinical Oncologyp.7 -
p.8 p.8
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺病変とリンパ節転移？
Veterinary Clinical Oncologyp.8 -
p.9 p.9
Small Animal Soft Tissue Surgery
組織球性肉腫
外科不適応 細胞診検査
CT検査
Veterinary Clinical Oncologyp.9 -
p.10 p.10
Small Animal Soft Tissue Surgery
針生検による腫瘍の播種
膀胱、尿道、前立腺の移行上皮癌（犬3症例）
(Nyland TG, Wallack ST, et al., Vet Radiol Ultrasound, 2002,43:50-3)
膀胱移行上皮癌（犬2症例）、肺腺癌（猫1症例）
(Vignoli M, Rossi F, et al., Schweiz Arch Tireheikid, 2007, 149:314-8)
肺腺癌（犬1症例）
(Warren-Smith CM, Roe K, et al., Vet Rec, 2011, 169:181)
診断的には正道
治療的には播種や癒着が問題になることもある
Veterinary Clinical Oncologyp.10 -
p.11 p.11
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺病巣の特徴と病理診断
感染性
病巣内に多数の含気領域、境界不明瞭、呼吸器徴候
針生検
組織球性肉腫
大きな病巣、エアブロンコグラム、右中葉/左前葉
針生検
圧排性腫瘤で摘出しやすい 手術で摘出：摘除生検
摘出が容易ではない 針生検/試験開胸
Veterinary Clinical Oncologyp.11 -
p.12 p.12
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺癌の予後因子
（生存期間の中央値）
臨床徴候なし（18か月） > あり（8か月）
孤立性病巣（26か月） > 多発性病巣（7か月）
辺縁部（16か月） > 葉全体（8か月）
大きさ5cm未満（20か月） > 5cm以上（8か月）
所属リンパ節転移なし（15か月） > あり（1か月）
高分化（26か月） > 中分化（8か月） > 低分化（5日）
腺癌（19か月） > 扁平上皮癌（8か月）
Veterinary Clinical Oncologyp.12 -
p.13 p.13
Small Animal Soft Tissue Surgery
開胸術
開胸する目的によって方法を選択
側壁開胸術：肋間アプローチ
前縦隔：第2-3肋間
心臓、心膜、肺門：第4-5肋間
肺：第4-6肋間
食道尾側部、横隔膜：第8肋間
胸管：第8-10肋間
胸骨正中切開術：胸骨の正中を切開
左右の胸腔にアプローチ
心膜切除
胸骨横断両側開胸術
Veterinary Clinical Oncologyp.13 -
p.14 p.14
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺葉切除を目的とした肋間開胸術
アプローチする肋間の選択
左側
(4) 5
-
5 (6)
右側
(4) 5
5
5 (6)
前葉
中葉
後葉
X線検査所見も参照
肋間の確認
術中に肋骨を触知して数える
斜角筋と外腹斜筋の境が第5肋骨辺り
（第6,7,8肋骨まで）
（第4あるいは5肋骨から）
Veterinary Clinical Oncologyp.14 -
p.15 p.15
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間開胸術のコツ
アプローチする肋間
肋骨は頭側に牽引しやすい
迷うときは頭側より尾側
肋間の切開部位
神経と血管は肋骨の尾側を走行
尾側寄りの肋間
Veterinary Clinical Oncologyp.15 -
p.16 p.16
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋骨の尾側
新版 犬の解剖学
学窓社
胸壁の血管と神経
Veterinary Clinical Oncologyp.16 -
p.17 p.17
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間開胸術の実際
1. アプローチする肋間に沿って皮膚と皮筋を切開
肋間ずれても修正可能
2. 胸郭筋群の確認と処理
1）広背筋：切開あるいは背側によける
2）斜角筋：切開
3）外腹斜筋：筋間を分離
4）腹鋸筋：筋間を分離
5）外肋間筋と内肋間筋：切開
6）胸膜：鈍性穿刺し切開
7）開胸器で術野を確保
肋間を確認
Veterinary Clinical Oncologyp.17 -
p.18 p.18
Small Animal Soft Tissue Surgery
目標とした肋間直上を肋骨と平行に切開
肋間開胸術（右側）
Veterinary Clinical Oncologyp.18 -
p.19 p.19
Small Animal Soft Tissue Surgery
広背筋
Color Atlas of Veterinary Anatomy
volume 3 The Dog & Cat,1996, ELSEVIER
胸郭の筋肉（1）
Veterinary Clinical Oncologyp.19 -
p.20 p.20
Small Animal Soft Tissue Surgery
腹鋸筋
外腹斜筋
斜角筋
腹直筋
深胸筋
Color Atlas of Veterinary Anatomy
volume 3 The Dog & Cat,1996, ELSEVIER
胸郭の筋肉（2）
Veterinary Clinical Oncologyp.20 -
p.21 p.21
Small Animal Soft Tissue Surgery
広背筋
外腹斜筋
斜角筋
深胸筋
右第5肋間の解剖学的位置
肋間を直接確認
肋間開胸術
Veterinary Clinical Oncologyp.21 -
p.22 p.22
Small Animal Soft Tissue Surgery
胸壁に対する神経ブロック
肋間（前後にも） and/or 胸腔内に局所麻酔薬
ブピバカイン 2 mg/kg
胸骨正中切開では
局所麻酔薬注入用の細いチューブを
切開部に沿って留置しても良い
Veterinary Clinical Oncologyp.22 -
p.23 p.23
Small Animal Soft Tissue Surgery
外肋間筋
Color Atlas of Veterinary Anatomy
volume 3 The Dog & Cat,1996, ELSEVIER
胸郭の筋肉（3）
Veterinary Clinical Oncologyp.23 -
p.24 p.24
Small Animal Soft Tissue Surgery
内肋間筋
Color Atlas of Veterinary Anatomy
volume 3 The Dog & Cat,1996, ELSEVIER
胸郭の筋肉（4）
Veterinary Clinical Oncologyp.24 -
p.25 p.25
Small Animal Soft Tissue Surgery
胸膜
Color Atlas of Veterinary Anatomy
volume 3 The Dog & Cat,1996, ELSEVIER
胸郭の筋肉（5）
Veterinary Clinical Oncologyp.25 -
p.26 p.26
Small Animal Soft Tissue Surgery
外肋間筋を切開
外、内肋間筋間を剥離
肋間開胸術
Veterinary Clinical Oncologyp.26 -
p.27 p.27
Small Animal Soft Tissue Surgery
内肋間筋‐胸膜間を剥離
胸膜露出
肋間開胸術
Veterinary Clinical Oncologyp.27 -
p.28 p.28
Small Animal Soft Tissue Surgery
胸膜の鈍性穿刺
Veterinary Clinical Oncologyp.28 -
p.29 p.29
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間開胸術
Veterinary Clinical Oncologyp.29 -
p.30 p.30
Small Animal Soft Tissue Surgery
ウェイトラナー開創器
フィノチェット開胸器
開胸器
Veterinary Clinical Oncologyp.30 -
p.31 p.31
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間切開ｰ右第5肋間（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.31 -
p.32 p.32
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間切開の拡大ｰ用手と開胸器で（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.32 -
p.33 p.33
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間切開の拡大ｰ追加の切開（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.33 -
p.34 p.34
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間切開の拡大ｰ胸骨切開の追加（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.34 -
p.35 p.35
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺葉切除
健常犬で50-75%まで可能と言われている
左肺全切除は可能だが、右側は困難
肺動脈の結紮離断
肺静脈の結紮離断
気管支の離断と断端閉鎖
（小型犬では血管と気管支をまとめて結紮離断することも可能）
Veterinary Clinical Oncologyp.35 -
p.36 p.36
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺葉切除の進め方
肺間膜の処理
電気メス（モノポーラ、バイポーラ）
リンパ節の確認と摘出
胸膜の切開、小血管の処理、神経温存
肺動静脈の確認と結紮離断
胸膜の切開、3か所結紮して2か所残す
気管支の離断と閉鎖
鉗子で挟んで離断
内腔をつぶすように水平マットレス縫合、断端を単純連続縫合
Veterinary Clinical Oncologyp.36 -
p.37 p.37
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺間膜の切開（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.37 -
p.38 p.38
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺のリンパ節
気管支リンパ節
右気管気管支リンパ節： 奇静脈の腹側
左気管気管支リンパ節：胸大動脈沿い
中気管気管支リンパ節：気管分岐部
肺リンパ節
不定
肺、気管支、周辺の食道や心臓など
Veterinary Clinical Oncologyp.38 -
p.39 p.39
Small Animal Soft Tissue Surgery
縦隔リンパ節
右気管気管支リンパ節
左気管気管支リンパ節
肺リンパ節
（不定）
中気管気管支リンパ節
(Miller’s Anatomy of the Dog, 4th)
肺のリンパ節
Veterinary Clinical Oncologyp.39 -
p.40 p.40
Small Animal Soft Tissue Surgery
右気管気管支リンパ節（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.40 -
p.41 p.41
Small Animal Soft Tissue Surgery
中気管気管支と肺リンパ節（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.41 -
p.42 p.42
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺動脈と気管支の関係
肺動脈が左側から分布し、走向に左右差
左側
気管支の背側
右側
前葉：気管支の頭腹側
中葉と後葉：気管支の頭外側
副葉：気管支の腹側
Veterinary Clinical Oncologyp.42 -
p.43 p.43
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺動脈
2：右前葉
3：右中葉
4：右副葉
10：左前葉
肺静脈
5：右前葉
6：右中葉
7：右副葉
8：右後葉
11：左前葉
12：左後葉
犬の肺動静脈の分布
背側面
腹側面
( NAKAKUKI, S. Adv.Anim.Cardiol , 2000 )
Veterinary Clinical Oncologyp.43 -
p.44 p.44
Small Animal Soft Tissue Surgery
Textbook of Small Animal Surgery
3rd Edition, 2003, SAUNDERS
肺動静脈の結紮・離断
胸膜の切開、3か所結紮して2か所残す
Veterinary Clinical Oncologyp.44 -
p.45 p.45
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺動静脈の分離（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.45 -
p.46 p.46
Small Animal Soft Tissue Surgery
血管の結紮：3か所
Veterinary Clinical Oncologyp.46 -
p.47 p.47
Small Animal Soft Tissue Surgery
血管の離断
Veterinary Clinical Oncologyp.47 -
p.48 p.48
Small Animal Soft Tissue Surgery
血管の結紮・離断（左肺前葉）
Veterinary Clinical Oncologyp.48 -
p.49 p.49
Small Animal Soft Tissue Surgery
右後葉と副葉の肺動静脈
分枝/合流部の確認
Veterinary Clinical Oncologyp.49 -
p.50 p.50
Small Animal Soft Tissue Surgery
右後葉肺動静脈の結紮・離断（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.50 -
p.51 p.51
Small Animal Soft Tissue Surgery
Textbook of Small Animal Surgery
3rd Edition, 2003, SAUNDERS
気管支の離断と閉鎖
鉗子で挟んで離断
内腔をつぶすように水平マットレス縫合
断端を単純連続縫合
Veterinary Clinical Oncologyp.51 -
p.52 p.52
Small Animal Soft Tissue Surgery
気管支の離断
Veterinary Clinical Oncologyp.52 -
p.53 p.53
Small Animal Soft Tissue Surgery
気管支断端の処理
水平マットレス縫合で空間を閉鎖
Veterinary Clinical Oncologyp.53 -
p.54 p.54
Small Animal Soft Tissue Surgery
気管支断端の処理
断端を閉鎖：単結紮あるいは連続
Veterinary Clinical Oncologyp.54 -
p.55 p.55
Small Animal Soft Tissue Surgery
右後葉気管支の離断と閉鎖（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.55 -
p.56 p.56
Small Animal Soft Tissue Surgery
胸腔チューブの設置
Veterinary Clinical Oncologyp.56 -
p.57 p.57
Small Animal Soft Tissue Surgery
胸腔チューブ
胸腔内の空気あるいは液体を抜く
皮下と筋肉を通過させる
異常なければ1-2日で抜去
ただし、胸腔内播種を疑う場合は抗がん剤胸腔内
投与用に残すことも考慮
皮下を沿わせすぎると弛みやすい
逆流することで気胸や感染のリスク
Veterinary Clinical Oncologyp.57 -
p.58 p.58
Small Animal Soft Tissue Surgery
閉胸 ：肋骨を寄せる
モノフィラメントの非吸収糸/吸収糸
Veterinary Clinical Oncologyp.58 -
p.59 p.59
Small Animal Soft Tissue Surgery
閉胸 ：肋骨を寄せる
肋間筋が接するように
Veterinary Clinical Oncologyp.59 -
p.60 p.60
Small Animal Soft Tissue Surgery
閉胸 ：肋骨を寄せる
肋間筋を縫合
Veterinary Clinical Oncologyp.60 -
p.61 p.61
Small Animal Soft Tissue Surgery
肋間の閉鎖（手術動画）
Veterinary Clinical Oncologyp.61 -
p.62 p.62
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺葉切除の合併症
気胸、血胸
胸腔ドレーンの設置
気管内漏出による気管支炎
片肺換気用気管チューブ
気管内のまめな吸引
早めの気管支閉鎖
肺水腫
過膨張を防ぐ（人為的気胸）
Veterinary Clinical Oncologyp.62 -
p.63 p.63
Small Animal Soft Tissue Surgery
摘出困難と判断し
手術を中止した症例
Veterinary Clinical Oncologyp.63 -
p.64 p.64
Small Animal Soft Tissue Surgery
右肺副葉の腫瘤
Veterinary Clinical Oncologyp.64 -
p.65 p.65
Small Animal Soft Tissue Surgery
周囲正常組織との関係
Veterinary Clinical Oncologyp.65 -
p.66 p.66
Small Animal Soft Tissue Surgery
試験開胸
Veterinary Clinical Oncologyp.66 -
p.67 p.67
Small Animal Soft Tissue Surgery
摘出を中止
周囲正常組織と癒着
副葉、中葉、後大静脈、心膜、横隔膜
細胞診
組織球性肉腫を疑う
組織生検のみにとどめる
Veterinary Clinical Oncologyp.67 -
p.68 p.68
Small Animal Soft Tissue Surgery
病理組織診断
Veterinary Clinical Oncologyp.68 -
p.69 p.69
Small Animal Soft Tissue Surgery
その後の治療
ウェルッシュ・コーギーだし・・・
細胞診で組織球いたし・・・
外科的摘出は厳しいし・・・
化学療法（CCNU）
放射線療法
Veterinary Clinical Oncologyp.69 -
p.70 p.70
Small Animal Soft Tissue Surgery
右肺副葉の腫瘤が消失
Veterinary Clinical Oncologyp.70 -
p.71 p.71
Small Animal Soft Tissue Surgery
肺腫瘍の外科療法
限局していれば根治的
拡がっていれば無力
集学的治療
放射線療法：低侵襲、解剖に左右されにくい
化学療法・免疫療法：拡がった病巣の制御
Veterinary Clinical Oncologyp.71
